Ômega 3 na modulação das Dislipidemias


Os fatores que contribuem para a dislipidemia incluem genética, má nutrição, obesidade (especialmente obesidade visceral), alguns agentes farmacológicos (como β-bloqueadores seletivos e diuréticos), tabagismo, diabetes e sedentarismo. Vários fenótipos genéticos e polimorfismos, como os relacionados a apolipoproteína E (Apo E), resultam em respostas variáveis de lípides séricos à dieta, bem como doença cardiovascular e risco de infarto agudo do miocárdio (IAM). A paroxonase (PON 1 e 2) e o receptor scavenger (SRB1) da lipoproteína de alta densidade (HDL) também podem estar associados ao aumento de dislipidemias e do risco cardiovascular. Estudos recentes sugerem, contudo, que a ingestão dietética de colesterol não altera significativamente os níveis séricos de colesterol ou doenças cardiovasculares e que as gorduras saturadas têm uma influência mínima sobre os lipídios séricos e sobre o risco de doenças cardiovasculares, enquanto as gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas têm uma influência favorável nos lipídios séricos e risco de DCV. A ingestão aumentada de carboidratos refinados pode ser mais importante na alteração de lipídios séricos e subfracções lipídicas, do que as gorduras saturadas e colesterol, através dos efeitos sobre a resistência à insulina, LDL aterogênico, VLDL, triglicérides (TG), HDL total e subfrações de HDL. A validade da Hipótese Cardíaca da Dieta, que implica que gorduras saturadas dietéticas, colesterol dietético e ovos aumentam o risco de DCV, tem sido questionada. O que não se questiona é o papel do colesterol como fator aterogênico. Os ácidos graxos trans têm efeitos lipídicos negativos definidos e aumentam o risco de DCV. Mas os ácidos graxos ômega-3 e as gorduras monoinsaturadas melhoram os lípides séricos e reduzem o risco de DCV. As gorduras trans suprimem a capacidade de resposta do fator de crescimento de transformação, o que aumenta a deposição de colesterol em membranas de plasma celular no tecido vascular. Perfis lipídicos expandidos (atualmente feitos apenas fora do país), que medem lipídes, subfrações lipídicas, tamanho e número de partículas e Apo B são preferidos aos perfis lipídicos padrão que medem apenas colesterol total (CT), LDL, TG e HDL, pois melhoram a análise de lipídes séricos e perfil de risco de DCV frente ao exercício, nutrição, perda ou ganho de peso, outras mudanças de estilo de vida, suplementos nutricionais e drogas. Novos conceitos em HDL disfuncional ou inflamatório e a capacidade de avaliar diretamente ou indiretamente a medição do transporte reverso de colesterol ou mieloperoxidase (MPO) permitirão uma avaliação ainda melhor dos lípides séricos, do risco de DCV e do tratamento. Uma compreensão dos passos fisiopatológicos do dano vascular induzido por dislipidemia é necessária para tratar adequadamente esta doença de uma maneira lógica e avançada. A capacidade de interromper todos os vários passos nesta via permitirá tratamentos funcionais e metabólicos mais específicos para reduzir a lesão vascular, melhorar os sistemas de reparação vascular e manter ou restaurar a saúde vascular. A LDL nativa, especialmente a LDL de grande porte, não é normalmente aterogênica até ser modificada. No entanto, pode existir um mecanismo alternativo de pinocitose que permita a ingestão de LDL nativo por macrófagos, representando até 30% da formação de células espumosas (Foam Cells) no subendotélio. Com a diminuição da modificação da LDL (a forma aterogênica do colesterol LDL), por exemplo, através de diminuições na LDL oxidada (LDLox), LDL glicada, LDL glicoxidada e LDL acetilada, reduzindo a absorção de LDL modificada por macrófagos através dos receptores SR CD36 e também reduzindo o estresse inflamatório, estresse oxidativo e respostas autoimunes, reduzirá também o dano vascular, além de tratar o nível de colesterol LDL. Existem múltiplos mecanismos potenciais que podem ser tratados nas vias que envolvem o dano vascular induzido por dislipidemia e doença. As reduções na proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRus), que é um excelente marcador inflamatório, reduzem os eventos vasculares independentes das reduções no colesterol LDL através de numerosos mecanismos. Muitos pacientes não podem ou não querem usar tratamentos farmacológicos, tais como estatinas, fibratos, resinas aglutinantes de ácidos biliares ou ezetimiba para tratar dislipidemia, devido a efeitos colaterais que incluem doença muscular induzida por estatina ou fibrato, testes de função hepática anormais, neuropatia, perda de memória, alterações no estado mental, distúrbios gastrointestinais, intolerância à glicose ou DM, etc. Outros, já nos vem com sintomas clínicos ou anormalidades laboratoriais, tais como fadiga crônica, fadiga induzida pelo exercício, mialgias, fraqueza muscular, perda de memória, perda de massa magra, reduzida tolerância ao exercício, reduções na coenzima Q10, carnitina, vitamina E, vitamina D, ácidos graxos ômega-3, selênio e níveis livres de T3 (hipotireoidismo) com uso prolongado ou a administração de estatinas de altas doses. No início de 2016 fui convidado pelo grupo responsável pelos Guidelines de Dislipidemias e Aterosclerose da nossa Sociedade Brasileira de Cardiologia para escrever sobre tratamento não medicamentoso das Dislipidemias. Com a visão da Medicina do Estilo de Vida associada à Nutrição, eu e a Dra. Roberta Cassani ficamos enormemente felizes com essa oportunidade. Novas abordagens de tratamento que combinam perda de peso, redução da gordura visceral e total, aumento da massa muscular magra, exercícios aeróbicos e de resistência otimizados, nutrição eficiente e uso de suplementos nutracêuticos oferecem não apenas melhora nos lípides séricos, mas também reduções na inflamação, no estresse oxidativo, na disfunção imune endotelial e na disfunção do músculo liso vascular. Entre os mais diversos caminhos possíveis nos deparamos sem dúvidas com os achados em Ômega-3. Ensaios clínicos observacionais, epidemiológicos e controlados demonstraram reduções significativas no TG sérico, VLDL e número de partículas LDL e aumento do tamanho de partícula LDL e HDL, bem como reduções importantes em todos os eventos cardiovasculares. O estudo Diet and Reinfarction Trial (DART) demonstrou uma diminuição da mortalidade de 29% nos homens após o IAM, e o estudo Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto (GISSI) encontrou uma diminuição da mortalidade total de 20%, mortes cardiovasculares de 30% e morte súbita de 45%. O Kuppio Heart Study demonstrou uma redução de 44% na DCV fatal e não fatal em pacientes no quintil mais alto de ingestão de ômega 3, em comparação com o quintil mais baixo. Os ácidos graxos ômega-3 reduzem a progressão da DCV, a reestenose de stent da artéria coronária e a oclusão de pontes e promove estabilização de placas. No Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS), a adição de 1,8 g de ácidos graxos ômega-3 a uma estatina resultou em uma redução adicional de 19% no risco relativo de eventos coronários e IAM não fatais e de 20% nos acidentes vasculares cerebrais. Observa-se uma redução relacionada com a dose de até 50% em VLDL e até 50% em TG, pouca ou nenhuma diminuição no número total de CT, LDL e Apo B, e nenhuma mudança para um ligeiro aumento no HDL. Contudo, o número de partículas de LDL diminui e o tamanho de partícula de LDL aumenta de pequeno tipo B para grande tipo A (aumento de 0,25 nm). O HDL 2b antiaterogênico também aumenta em até 29%. A taxa de entrada de partículas de VLDL na circulação diminui e a Apo CIII é reduzida, o que permite que a lipase lipoproteíca seja mais ativa. Há uma diminuição nos quilomícrons remanescentes e nas lipoproteínas remanescentes. Existe uma diminuição na concentração de colesterol transportado por todas as partículas aterogênicas e diminuições no colesterol não-HDL. Os ácidos graxos ômega-3 são anti-inflamatórios e antitrombóticos, diminuem a pressão arterial e a frequência cardíaca e melhoram a variabilidade da frequência cardíaca. Há uma diminuição na síntese de ácidos graxos e um aumento na oxidação de ácidos graxos com perda de peso possível. A resistência à insulina é melhorada e não há alterações significativas na glicemia de jejum ou hemoglobina A1c com tratamento a longo prazo. Concluo que Ômega-3 com suas frações, ácido eicosapentanóico combinado (EPA) e ácido docosahexanóico (DHA) podem ter efeitos variáveis, mas favoráveis sobre os níveis e sobre a modulação dos lípides. Outro ponto futuro a ser discutido é a combinação de esteróis vegetais e ácidos graxos ômega-3 como sinérgicos na melhora dos lípides e da inflamação.

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